《
伤寒论
》是在《
黄帝内经
》的基础上确立的六经辨证论治体系,其动态灵活地认识病机的发展,并且能够有效指导中医的临床实践。疾病具有动态变化的特征,临床辨证应抓住疾病的动态演变过程,做到“知犯何逆,随证治之”。本文从《
伤寒论
》中审查病势,并将其分为审向愈之势、审未发之势、审加重之势、审病危之势进行总结归纳。
1 审向愈之势
患者已服药或未服药,正气不虚,可奋力抗邪,有正邪交争出现的症状为向愈之征。《
伤寒论
》第41条:“服汤已渴者,此寒去欲解也。”口渴,为小青龙汤温解之余,饮邪渐化,津液一时输布不周所致,此为向愈之征。待病愈之后,口渴自除,切忌纵饮及甘寒之品,以免饮邪再聚。《
伤寒论
》第46条:“服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。”衄为阳气郁滞严重,阳郁络破所致。清代医家柯琴认为“血之与汗,异名同类,不得汗,必得衄,不得汗解而从衄解,此与热解膀胱血自下者,同一局也。”衄出而邪去,此为伤寒阳郁向愈之征。《
伤寒论
》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”太阳病后,口干,不得眠,为向愈之征。因太阳病发汗,胃中津液耗损,不能上承口鼻,此时少少饮水,胃得滋润,胃气调和,不药而愈。《
伤寒论
》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”说明少阳阳明同为病时,下血为正常症状,提示阳明热邪已解。《
伤寒论
》第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当便满,小便自利者,下血乃愈。”提示病邪由太阳传入阳明,热邪聚集于下焦,此时下焦郁热,破血妄行,下血为阳明热邪已解,是疾病向外向表的征象。《
伤寒论
》第149条:“伤寒五六日,呕而
发热
者,
柴胡
汤证具,而以他药下之,
柴胡
证仍在者,复与
柴胡
汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却
发热
汗出而解。”病原在表,经五六日,太阳之邪内传之期,证见呕而
发热
者,说明邪内传少阳,当以和解。患者素有水、痰,医者误下后致少阳邪热内陷,若症见
发热
,汗出,此为正气充足,鼓邪外出的表现,提示少阳郁热已解。
由此推断,疾病向愈有其特定的症状,此阶段多见于三阳经病,正气与邪气斗争,邪热或从上出,见口鼻干燥,或从下出,见尿赤便干,此为邪热已祛、津液不足之证,因恐生他疾,多不予以治疗。
2 审未发之势
未发之势指人体已受邪气,但病象尚未显露,或虽有少数较轻的临床表现,却不足以确诊,容易误诊漏诊,致使疾病进一步发展。《
伤寒论
》第54条:“病人脏无他病,时
发热
自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜
桂枝
汤。”是谓脏腑无病,若卫气不和,有失固外,恐招致外邪,发为太阳病。《
伤寒论
》第152条:“其人汗出,发作有时,
头痛
,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”患者素有饮邪但无症状,因外感寒邪,太阳经受病,引动饮邪,停结于胸,发生一系列饮停胸胁的症状。《
伤寒论
》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”蓄血为未发之病,或患者出现轻微血瘀证表现,如肌肤粗糙、舌紫暗、脉沉涩等症状,但对机体未有明显影响。现因阳明病里热引动血行,使血液离经,发为大便色黑。《
伤寒论
》第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”素体气津不足,症状轻微或消失,加之阳明热郁肌肤,欲出不能。《
伤寒论
》第100条:“伤寒,阳脉涩阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小
柴胡
汤主之。”此为阳明寒证,寒象较轻,仅在脉象上出现阴阳脉的差异,又因寒邪入里,少阳经气不利,阳明寒证的腹中急痛才得以显现。
由此推断,疾病未发之势,多与素体本虚夹杂内生之邪有关,如瘀血、痰饮、气虚、津亏等证,虚则易致外邪或内外合邪为病,多以素体亏虚症状为主,外感症状较少或轻。正如《
黄帝内经
》所云:“邪之所凑,其气必虚。”人体感邪,疾病的表现与人体体质阴阳偏向、脏腑强弱有关,疾病的走向与多种因素联动相关[1]。
3 审加重之势
失治、误治、延治等因素可导致疾病恐加剧,病势加重,临床应防止加重之病进一步传变。六经辨证中无不寓含既病防变之意。《
伤寒论
》第24条:“太阳病,初服
桂枝
汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与
桂枝
汤则愈。”此为外感加重,
经络
不通,阳气郁滞,“反烦不解”,有加重之势,此时应针药并用,疏通
经络
以利邪,防止传为少阳病。《
伤寒论
》第277条:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”此为太阴已病,应服用四逆汤类方,以防止邪气传入少阴经。《
伤寒论
》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小
柴胡
汤主之。服
柴胡
汤已,渴者属阳明,以法治之。”这一条文中,详细地叙述了小
柴胡
证的病因:“血弱气尽,腠理开,邪气因入。”此时邪气已从太阳经传至少阳经,正邪处于“分争”状态,故而需用小
柴胡
汤治半表半里之邪,使邪祛正安。若服小
柴胡
汤后,出现渴的症状,则说明小
柴胡
汤未能祛除邪气,邪气已传入阳明经,此时需运用阳明病的治法进行治疗。张仲景清晰地分析了虚体外感,邪气由太阳传入少阳再入阳明的过程。
由此推断,疾病加重的症状各有特征,但多有六经传变的规律可循,传变规律有循经传、越经传、表里传,也可出现合病、并病、直中等。如太阳经传入阳明经见烦躁,
发热
;阳明经传入少阳经则见胸膈郁热,烦躁不解;太阴经传入少阴经则见四肢逆冷,手足不温;少阴经传入厥阴经则见逆上冲心等。
4 审病危之势
疾病急剧发展,将显露危象,即为病危之势。当病入少阴、厥阴,出现阳衰阴盛之象,病情易突变而陷入阳亡阴竭的危险证候,及时抓住时机,正确治疗尤为重要。《
伤寒论
》第254条:“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”此为阳明腑实已成,而微露津伤之象,若不乘此急下,势必燥热燔灼。《
伤寒论
》第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”“脉沉”提示阳气大衰,少阴虚寒本质已露,故当“急温”,早期治疗以救其阳,否则吐利、厥逆之症旋即接踵,难以收拾,可见少阴病六死证,即“恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”“吐利,躁烦,四逆者死”“下利止而头眩,时时自冒者死”“四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死”“六七日,息高者,死”“脉微而沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁,不得卧寐者,死”。少阴病以“寒”邪为患,寒为阴邪,最易伤阳,少阴为二阴,在脏为心肾,病至少阴,心肾阳虚,“阳存则生,阳亡则死”,故少阴之死证以阳气衰脱为主[2]。
死证即危重病证,或因亡阳,或因阴竭,以致出现阴阳无法相互转化互生,阴阳离决。熟知死证,一方面可以提高诊疗水平,防止死证的发生,另一方面了解死证的病因也为治疗提供了依据。
5 小结
张仲景的病势分析是病机分析理论的精粹,是辨证论治理论研究中的关键要素,是中医诊病调方改药的动态病机思辨的典型表现,提示临床辨治不仅要时时以病机为核心,且要以动态灵活、整体全程的理念去更客观精准地分析病机、病情以更好地辨治[3]。探究张仲景对疾病病势的动态观,对于深入研究张仲景病机理论和辨证论治思辨规律、提高临床病机分析水平和疗效,均有重要的理论价值和临床意义。
来源:中国民间疗法 作者:吴怡 刘新桥
天津中医药大学第一附属医院/国家中医
针灸
临床医学研究中心
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